Postoperativni neuropatski bol je čest problem, čak i ako je pacijent u najboljem stanju.Kao i druge vrste boli kod ozljede živaca, neuropatski bol nakon operacije je teško liječiti i obično se oslanja na pomoćne analgetike, kao što su antidepresivi i antikonvulzivi, te blokatori nerava.Razvio sam tretman koristeći komercijalno dostupnu umreženu hijaluronsku kiselinu (Restylane i Juvéderm), koja pruža dugotrajno, značajno olakšanje bez nuspojava.
Unakrsno povezana hijaluronska kiselina prvi put je korištena za liječenje neuropatskog bola na godišnjem sastanku Američke akademije za medicinu bola 2015. u National Harboru, Maryland.1 U 34-mjesečnom retrospektivnom pregledu, proučavano je 15 pacijenata s neuropatskim bolom (7 žena, 8 muškaraca) i 22 bolna sindroma.Prosječna starost pacijenata bila je 51 godina, a prosječno trajanje bola 66 mjeseci.Prosječna ocjena bola na vizuelnoj analognoj skali (VAS) prije tretmana bila je 7,5 bodova (od 10).Nakon tretmana VAS je pao na 10 bodova (od 1,5), a prosječno trajanje remisije bilo je 7,7 mjeseci.
Od kada sam predstavio svoj originalni rad, liječio sam 75 pacijenata sa sličnim bolnim sindromima (tj. post-herpetična neuralgija, sindrom karpalnog tunela i tarzalnog tunela, Bellov paralitički tinitus, glavobolja itd.).Zbog mogućeg mehanizma djelovanja na djelu, ovaj tretman sam označio kao analgeziju umrežene neuralne matrikse (XL-NMA).2 Dajem prikaz slučaja pacijenta sa upornim bolom u vratu i rukama nakon operacije vratne kičme.
Hijaluronska kiselina (HA) je proteoglikan, linearni anjonski polisaharid 3 koji se sastoji od ponavljajućih jedinica glukuronske kiseline i N-acetilglukozamina.Prirodno je prisutan u ekstracelularnom matriksu (ECM) (56%) kože, 4 vezivnog tkiva, epitelnog tkiva i nervnog tkiva.4,5 U zdravim tkivima, njegova molekularna težina je 5 do 10 miliona daltona (Da)4.
Cross-linked HA je komercijalna kozmetika koju je odobrila FDA.Prodaje se pod brendovima Juvéderm6 (proizvođač Allergan, sadržaj HA 22-26 mg/mL, molekulska težina 2,5 miliona daltona)6 i Restylane7 (proizvođač Galderma), a sadržaj HA je 20 mg/ mililitar, molekulska težina je 1 milion daltona.8 Iako je prirodni nepomreženi oblik HA tečnost i metabolizira se u roku od jednog dana, molekularne umrežene veze HA kombinuju njegove pojedinačne polimerne lance i formiraju viskoelastičan hidrogel, tako da njegov vijek trajanja (6 do 12 mjeseci) i sposobnost upijanja vlage može apsorbirati 1000 puta veću težinu vode.5
Muškarac star 60 godina došao je u našu ordinaciju u aprilu 2016. Nakon primitka C3-C4 i C4-C5 posteriorne cervikalne dekompresije, posteriorne fuzije, lokalne autotransplantacije i stražnje segmentne unutrašnje fiksacije, nastavljen je vrat i obostrani bol u ruci.Kvalitetni vijci na C3, C4 i C5.Povreda vrata mu se dogodila u aprilu 2015. godine, kada je na poslu pao unazad kada je udario glavom u vrat i osetio kako mu vrat lupa.
Nakon operacije, njegov bol i utrnulost su postajali sve ozbiljniji, a postojao je kontinuirani jak pekući bol u potiljku i vratu (slika 1).Tokom savijanja vrata, jaki električni udari su se širili od njegovog vrata i kičme do gornjih i donjih udova.Kada ležite na desnoj strani, utrnulost ruku je najteža.
Nakon izvođenja kompjuterizovane tomografije (CT) mijelografije i radiografije (CR), cervikalne segmentne lezije su pronađene na C5-C6 i C6-C7, koje će podržati kontinuirani bol u rukama i povremenu mehaničku prirodu fleksije vrata Bol (tj. sekundarna neuropatska i spinalna bolna stanja i akutna C6-C7 radikulopatija).
Specifične lezije utječu na bilateralne korijene živaca i povezane segmente kičmene moždine ispred, uključujući:
Hirurg kičme je prihvatio konsultacije, ali je smatrao da nema šta da ponudi za drugu operaciju.
Krajem aprila 2016. desna ruka pacijenta je primila tretman Restylane (0,15 mL).Injekcija se izvodi postavljanjem otvora sa iglom 20 gauge, a zatim umetanjem mikrokanile 27 gauge (DermaSculpt) sa tupim vrhom.Poređenja radi, lijeva ruka je tretirana mješavinom 2% čistog lidokaina (2 mL) i 0,25% čistog bupivakaina (4 mL).Doza po mjestu je 1,0 do 1,5 mL.(Za uputstva korak po korak o ovom procesu pogledajte bočnu traku.) 9
Uz neke modifikacije, metoda ubrizgavanja je slična konvencionalnom nervnom bloku na nivou zgloba srednjeg živca (MN), ulnarnog živca (UN) i površinskog radijalnog živca (SRN) na anatomskom nivou.Burmutica - trokutasta površina šake formirana između palca i srednjeg prsta.Dvadeset četiri sata nakon operacije, pacijent je konstatovao ukočenost u dlanovima četvrtog i petog prsta desne ruke, ali bez bolova.Većina utrnulosti prvog, drugog i trećeg prsta je nestala, ali je i dalje bilo bola u vrhovima prstiju.Rezultat bola, 4 do 5).Osjećaj peckanja na stražnjoj strani šake je potpuno nestao.Sveukupno je osjetio poboljšanje od 75%.
Nakon 4 mjeseca, pacijent je primijetio da je bol u desnoj ruci i dalje smanjen za 75% do 85%, a bočna utrnulost 1. i 2. prsta je podnošljiva.Nema neželjenih reakcija ili efekata.Napomena: Bilo kakvo olakšanje od lokalne anestezije u lijevoj ruci nestalo je tjedan dana nakon operacije, a bol se vratio na početnu razinu te ruke.Zanimljivo je da je pacijent primijetio da, iako je pekuća bol i utrnulost na vrhu lijeve ruke nakon injekcije lokalnog anestetika popustila, zamijenila ih je vrlo neugodna i dosadna utrnulost.
Kao što je ranije spomenuto, pacijent je prijavio da se nakon prijema XL-NMA neuropatski bol u desnoj ruci značajno poboljšao.Pacijent je ponovo došao u posjetu krajem augusta 2016., kada je prijavio da je poboljšanje počelo opadati krajem jula 2016. Predložio je pojačanu XL-NMA intervenciju za desnu ruku, kao i XL-NMA tretman za lijevu ruku i cervikalni -brahijalno područje-bilateralno, proksimalno rame, područje C4 i nivo C5-C6.
Pacijent je ponovo došao u posjetu sredinom oktobra 2016. godine. Izvijestio je da je nakon intervencije u avgustu 2016. godine njegov pekući bol u svim bolnim područjima ostao i potpuno nestao.Njegove glavne pritužbe su tup/jaki bol na površini dlana i stražnje strane šake (različiti osjećaji bola - neki su oštri, a neki tupi, ovisno o uključenim nervnim vlaknima) i stezanje oko ručnog zgloba.Napetost je nastala zbog oštećenja nervnih korijena njegove vratne kičme, što je uključivalo vlakna koja formiraju sva 3 glavna živca (SRN, MN i UN) u ruci.
Pacijent je primijetio 50% povećanje rotacijskog opsega pokreta cervikalne kralježnice (ROM) i 50% smanjenje bolova u vratu i ruku u C5-C6 i C4 proksimalnom području ramena.Predložio je XL-NMA povećanje bilateralne MN i SRN-UN i vratno-brahijalno područje ostali su poboljšani bez tretmana.
Tabela 1 sumira predloženi multifaktorski mehanizam djelovanja.Oni su rangirani prema njihovoj bliskosti sa vremenski promjenjivom anti-nocicepcijom – od najdirektnijeg efekta u prvih 10 minuta nakon injekcije do trajnog i produženog olakšanja uočenog u nekim slučajevima godinu dana ili više.
CL-HA djeluje kao fizička zaštitna barijera, formirajući kompartment, ublažavajući aktivaciju spontanih aktivnosti u aferentima C vlakana i Remak snopa, kao i svaku abnormalnu nociceptivnu efapsu.10 Zbog polianionske prirode CL-HA, njegovi veliki molekuli (500 MDA do 100 GDa) mogu potpuno depolarizirati akcioni potencijal zbog veličine njegovog negativnog naboja i spriječiti bilo kakav prijenos signala.Korekcija neusklađenosti LMW/HMW dovodi do upale područja regulacije proteina gena 6 stimuliranog TNFα.Ovo stabilizira i obnavlja imunološki poremećaj neuralnog preslušavanja na nivou ekstracelularnog neuralnog matriksa i u osnovi sprječava faktore za koje se vjeruje da uzrokuju kronični bol.11-14
U suštini, nakon povrede ili povrede ekstracelularnog neuralnog matriksa (ECNM), doći će do početne akutne faze očigledne kliničke upale, praćene oticanjem tkiva i aktivacijom nociceptora Aδ i C vlakana.Međutim, kada ovo stanje postane kronično, upala tkiva i preslušavanje imunoloških živaca postat će uporni, ali subklinički.Kronizacija će se dogoditi kroz ponovni ulazak i pozitivnu povratnu spregu, čime se održava i održava proupalno stanje prije bola i sprječava ulazak u fazu zacjeljivanja i oporavka (Tabela 2).Zbog neslaganja LMW/HMW-HA, može biti samoodrživa, što može biti rezultat aberacija gena CD44/CD168 (RHAMM).
U ovom trenutku, injekcija CL-HA može ispraviti neusklađenost LMW/HMW-HA i uzrokovati prekid cirkulacije, dozvoljavajući interleukinu (IL)-1β i TNFα da induciraju TSG-6 da reguliše upalu, regulacijom i smanjenjem LMW- HA i CD44.Ovo onda omogućava normalnu progresiju u ECNM antiinflamatornu i analgetičku fazu, jer CD44 i RHAMM (CD168) sada mogu pravilno komunicirati sa HMW-HA.Da biste razumjeli ovaj mehanizam, pogledajte Tabelu 2, koja ilustruje kaskadu citokina i neuroimunologiju povezanu sa ECNM ozljedom.
Ukratko, CL-HA se može smatrati supergigantskim Daltonovim oblikom HA.Stoga je u više navrata poboljšao i održao standardne funkcije oporavka HMW-HA tijela i iscjeljivanja molekularne biologije, uključujući:
Kada sam sa svojim kolegama razgovarao o ovom izveštaju o slučaju, često su me pitali: „Ali kako se efekat menja u perifernom tretmanu daleko od lezije na vratu?“U ovom slučaju, poznate lezije svake CR i CT mijelografije Prepoznavanje na nivou segmenata kičmene moždine C5-C6 i C6-C7 (C6 i C7 nervnih korenova, respektivno).Ove lezije oštećuju nervni korijen i prednji dio kičmene moždine, pa su bliski dio poznatog izvora korijena radijalnog živca i kičmene moždine (tj. C5, C6, C7, C8, T1).I, naravno, podržat će stalnu pekuću bol na stražnjoj strani šaka.Međutim, da bi se ovo dalje razumjelo, mora se razmotriti koncept incoming incoming.16
Aferentna neuralgija je jednostavno: “...Uprkos smanjenoj ili neosjetljivosti na vanjske štetne podražaje (hipoalgezija ili analgezija) dijela tijela, jak spontani bol u distalnom dijelu tijela ozljede.”16 Može biti uzrokovano bilo kojim oštećenjem nervnog sistema, centralnog i perifernog, uključujući mozak, kičmenu moždinu i periferne živce.Smatra se da aferentni nerv nastaje zbog gubitka informacija od periferije do mozga.Tačnije, postoji prekid u aferentnim senzornim informacijama koje dopiru do korteksa kroz spinotalamički trakt.Domen ovog snopa uključuje prijenos boli ili nociceptivnog inputa koncentrisanog na talamus.Iako je precizan mehanizam još uvijek slabo shvaćen, model je vrlo pogodan za datu situaciju (tj. ovi korijeni živaca i segmenti kičmene moždine nisu u potpunosti aferentni na radijalni nerv).
Stoga, primjenom na pekuću bol na stražnjoj strani šake pacijenta, prema mehanizmu 3 u Tabeli 1, mora doći do ozljede da bi se pokrenulo proinflamatorno, prenoksično stanje kaskade citokina (Tabela 2).To će biti posljedica fizičkog oštećenja zahvaćenih korijena živaca i segmenata kičmene moždine.Međutim, budući da je ECNM kontinuiran i difuzan neuroimuni entitet koji okružuje sve neuralne strukture (tj., on je cjelina), zahvaćeni senzorni neuroni zahvaćenih C6 i C7 nervnih korijena i segmenata kičmene moždine su kontinuirani i kontakt udova i neuroimuni kontakt na stražnja strana obje ruke.
Stoga je oštećenje u daljini u suštini rezultat čudnog efekta proksimalnog ECNM-a u daljini.15 Ovo će uzrokovati da CD44, CD168 (RHAMM) otkrije HATΔ i otpusti IL-1β, IL-6 i TNFα inflamatorne citokine, koji aktiviraju i održavaju aktivaciju distalnih C vlakana i Aδ nociceptora kada je to prikladno (tabela 2, #3) .Sa oštećenjem ECNM oko distalnog SRN-a, XL-NMA se sada može uspješno koristiti za in situ intervenciju kako bi se postigla korekcija neusklađenosti CL-HA LMW/HMW-HA i ICAM-1 (CD54) regulacija upale (Tabela 2, #3- #5 ciklus).
Ipak, zaista je zadovoljstvo pouzdano postići trajno olakšanje od teških i tvrdoglavih simptoma sigurnim i relativno minimalno invazivnim tretmanima.Tehnika je obično laka za izvođenje, a najizazovniji aspekt može biti identificiranje senzornih živaca, neuronskih mreža i supstrata koji se ubrizgava oko mete.Međutim, sa standardizacijom tehnologije zasnovanom na uobičajenim kliničkim manifestacijama, to nije teško.
Vrijeme objave: 12.08.2021